事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A19E2EC7F3820D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は14時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1063CEDE69B56F0A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師Aの腹腔鏡下手術であるときはファーストポート挿入時気腹圧を12とし、全トロッカー挿入後気腹圧を8へ低下させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22E7B9162E1E07FC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アブレーション時にマッピングを行うが、その時間に緊急カテーテルの予定が入ってしまった。その為、日替わりリーダー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31E6192AEB888379
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器に水を補給する際、加湿器の入り口側と出口側の回路同士を接続し水を補給した。その後、回路を加湿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H329E26962016547F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児が機嫌不良になりSpO2:70%台まで低下した。看護師にて酸素10L/minに増量し気管吸引を実施したがS...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3549B0C51BDCB4B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コンベックス走査式超音波内視鏡の使用準備中に、前回使用時に装着したバルーンがそのままになっているのを発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H475DA7CE3D483D1B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
部門システムCANのプログラム修正で修正されるべきであった「指示簿のエラーメッセージ」が修正できておらず、指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B0380E1F2B5F020
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
指示の誤認・指示の不徹底
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H668A7A677AE2B733
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックで体外式ペースメーカー挿入されていた。ポータブルエックス線撮影のため身体を持ち上げた際に、ペー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68E17251FE5B3F74
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
修理が終わったカメラを洗浄・消毒のためにSPD職員に渡そうと思い搬送用ケースから出してベッドに置いた。当日はS...