事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318ED7BC257232F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0359F9FBAD11F1DC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドセタキセル生食250mlを1時間で入れるため輸液ポンプ250ml/hで施行していたが、1時間後100ml程度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AAF23850A114B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをOFFとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A890F4F60A93609
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器の不必要な電源オフ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C70FD15ADA874FA
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室にて泌尿器科の手術中。 術野排水をリセプタルにて吸引していた。術中リセプタルが廃液で満たされた為、新しい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8B742C13E4F489
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
(1)午前9時4分救急搬送された患者であり、急性肺炎が疑われた。 ICD挿入患者であり、CT撮影時、放射線技師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F090631E38E3650
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器挿管中の患者に対して抜管後、インスピロンマスクを使用し加湿温度が高温になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1201DF7155FB0B38
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OPCABにて手術の用意を行うにあたって、自己血回収装置のセッティングを行った。通常ならリザーバーと吸引回路の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1802F09B94CFF7F2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2時間で滴下すべき輸液がありポンプ使用したが、ポンプで使用できない輸液ルートを使用したため、2時間で終了できな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1870D82FF0D4AFE2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス