事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
116件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028046C1A1EEA165
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者の吸引のためベッドサイドに行き人工呼吸器の異常音吸気時にぼこぼこという音に気づき機械と回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C22D4FF64662D3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で点滴の交換があり、設定の違いに気がつくことが出来ず、他の看護師との確認で設定が違っていることに気がつい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AAF23850A114B7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをＯＦＦとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B7F07F3A1EAE24
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08923BD9628C41A0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DC 施行後、ペースメーカーAOO80でペーシング中 VVI50でバックアップかかっていた患者。担当看護師Aが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H091E822318777B61
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ガベキサート1500ｍｇ＋5％ブドウ糖500ｍｌを輸液ポンプ使用して20ｍｌ/hの指示で開始された。日勤看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09300BA1261572D1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
実施忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A890F4F60A93609
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の不必要な電源オフ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC2DAE85B221A51
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6D4C750966E71A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は経口挿管中であり、人工呼吸器の離脱のため日々ウィーニングを行っていた。呼吸器の設定は呼吸回数２０回、Ｆｉｏ...
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