事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02427E60E5EB477C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B7F07F3A1EAE24
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08923BD9628C41A0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DC 施行後、ペースメーカーAOO80でペーシング中 VVI50でバックアップかかっていた患者。担当看護師Aが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091E822318777B61
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ガベキサート1500mg+5%ブドウ糖500mlを輸液ポンプ使用して20ml/hの指示で開始された。日勤看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6E7C22FA7408DE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺(体外循環)を使用しての手術中(大動脈遮断解除後)だった。吸引を追加するため、術野の吸引回路をあらかじ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8B742C13E4F489
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
(1)午前9時4分救急搬送された患者であり、急性肺炎が疑われた。 ICD挿入患者であり、CT撮影時、放射線技師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE8AEC60167C6FC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2.3ミリ径のドリルで穴を開けるところを間違って3.5ミリ径のドリルを医師に渡し、スクリューを止めることができ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1063CEDE69B56F0A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師Aの腹腔鏡下手術であるときはファーストポート挿入時気腹圧を12とし、全トロッカー挿入後気腹圧を8へ低下させ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E0480704697883
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター上、SPO270%台まで低下あり、吸引施行。吸引後もSPO2の上昇乏しく、酸素を1L/分から3L/分ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1975320726B9C35D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸不全で酸素マスクとNPPVを交互に使用している患者。本来スタンバイ中のNPPVの加温加湿器は空炊きにによる...