事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H091E822318777B61
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ガベキサート1500mg+5%ブドウ糖500mlを輸液ポンプ使用して20ml/hの指示で開始された。日勤看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19BDB1BB404D053D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
弓部大動脈人工血管置換術施行。ほぼ手技は終了し、人工心肺離脱、自己心拍再開。人工心肺と患者は人工血管への送血ル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H204D447D977E0290
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PLIFの業者持ち込み器械のケージを作成する器械に、5ミリ程度の線維様の毛が数本付着していた。前日、業者器械を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H329E26962016547F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児が機嫌不良になりSpO2:70%台まで低下した。看護師にて酸素10L/minに増量し気管吸引を実施したがS...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H352DC60D05113F63
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は酸素投与を行っておりSpO2管理のためSpO2モニターを装着していた。プローブは母趾につけており適宜巻き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36B2954CC166ADF1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人口呼吸器使用後最後の1台であり残り台数なしとなった。マニュアルでは担当病棟連絡しレンタルを手配することとなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CCCB6A3EBED4188
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
造影剤の注入を開始してまもなく、患者が腕の痛みを訴えていたが、インジェクター同期をかけていたため、そのまま注入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FCBC1E6E78ACE2C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。 PIMS上、呼吸回数が15回になっていたが実際の呼吸器の設定が12回になっており次の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FFBC973F2943E98
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後の抗生剤をシリンジポンプで投与している患者であった。残量アラームが鳴ったため当事者1が訪室した。アラーム解...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H417EC0590E033E87
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
RSウイルス気管支炎で入院中の患児。一日4回ネブライザー吸入を行っている。入院時に付き添いの家族へ吸入の方法を...