事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001724B61118EB39
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDE36B1541CE28
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右先天性耳瘻孔摘出術に対して全身麻酔施行された。手術室入室時より前投薬の影響により患者は傾眠傾向ではあったが会...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02284361F597AF3E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・休憩交代中家族より「点滴しぼったんですか」と質問あり。メイン流量変更無いこと確認しそのように伝える。家族より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022AB859CCE0E510
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ出棟のため車椅子に移乗し、輸液ポンプを車椅子側の支柱台に付け替えた。末梢点滴ルートを輸液ポンプにセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02427E60E5EB477C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028046C1A1EEA165
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者の吸引のためベッドサイドに行き人工呼吸器の異常音吸気時にぼこぼこという音に気づき機械と回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A10718B28899ED
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT検査からHCUに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B2B19E5E32C26E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸のため胸腔ドレーンを挿入している患者がICUから転棟してくる予定であった。小児病棟には胸腔ドレーン用の圧調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BF160A3632E901
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のウォータートラップの接続が緩み、1回換気量が低下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0318ED7BC257232F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】