事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
92件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/10
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A10718B28899ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ検査からＨＣＵに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02BF160A3632E901
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のウォータートラップの接続が緩み、1回換気量が低下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B8CA0B73064C5B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転入後から経鼻4L下でSpO2が92〜95％であったが、88％まで低下した。呼吸苦なし。その後、マスク6Lへ増...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F5AC61D83B9254
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時30分より検温目的で巡回開始する。 21時に訪室時に「今、発作出てます」と訴えあり。 詰め所にHRモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B1FED949A04D419
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一般病床からPICUに転室となる児を受け持ち変更となる。移動は済んでおり、モニターの名前が変更になっていること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F090631E38E3650
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器挿管中の患者に対して抜管後、インスピロンマスクを使用し加湿温度が高温になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1806DE449D6AAE59
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の受け持ちであり、本日９時に夜勤者から申し送りを受け該当児を受け持ち始めた。勤務交代時呼吸器設定や回路のダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194C877E2004B44C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン抜管の処置の介助についた。介助後、抜管に使用した切開縫合セットを片づけ、セットの中身が不足なく揃っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F151247B620F5E1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
死亡確認した患者。翌日病理解剖予定で一旦遺体保存用冷蔵庫に安置する。9時遺体確認すると全身凍っていた。検査技師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2017F0170BF1CD9A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ理学療法室入室の際、酸素吸入中のため観察を行うと、酸素圧計がゼロであった。 ボンベ開栓してないまま移送...
▲
page
top