事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F88D36F4F6D3C91
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フリー業務を行っており、体位変換の介助に入った。NPPVは装着しておらず、再装着のリスクがあったためベッドサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H210934F1095BD7C6
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院当日に誤嚥性肺炎で呼吸状態、血圧低下があったため心電図モニターの装着をしていた患者。 夜勤看護師が心電図モ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A2EABDD4F5E9D6B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器点検時、ベットサイドモニター不明に気づく各病棟検索したが見つからず業社へ修理に出ていないか確認したがな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FCBDE5D745B67BB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤始めにモニターを確認したらモニターの電源は入っていたが詰め所のモニターが退床になっており、モニタリングで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H541A04BA4205B397
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟処置室の点滴準備台にひっかけているはさみで、点滴ルート・安全ベルト・心電図モニターの配線を切って車椅子より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5615B997D401FA1A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニタ使用中、システムチェック画面になりモニタリングできなくなった。取扱いメーカーに連絡し代替機器を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DAAEBB8064B8DA3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16名用のセントラルモニターの故障のため日本光電担当者が来棟し8名用の代替機に変更。 その後、当該患者の容態悪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AACB64E58692090
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤で転棟された患者に心電図モニターを装着した。しかし、前モニター装着患者の退床ができておらず、違う患者の名前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8396ACEFEB256156
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者様の血糖測定後、アボットの接続が不十分である事に気付かず、インスリン注射が必要である患者様の注射が遅れてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E6C385883C2D6A9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
Af患者が発生した。受け持ちではなかったが、手伝った。ポータブル心電計からベッドサイドモニターへ移動を依頼され...