事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8043B302F0EB998C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師より、人工呼吸管理中の患者でCT撮影へ行きたいので搬送介助してほしいと依頼があった。搬送用人工呼吸器を準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H386F1BE913BFAEBE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後、人工呼吸器管理中の患者であり、7時35分頃に突如アラーム音発生し、換気動作が停止していた。確認すると液晶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDCC578136A9C5B13
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
吸引時間設定間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6F7E8EF0942CB22
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
間歇的空気圧迫装置の装着遅れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD68C9F156DEC83BE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT室に移動するためアンビューバッグを酸素流量計に接続し、CT室に移動した。移動中リザーバーが膨らまずリークの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2895C7C266411EE4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部内側骨折し、整形外科にて人工骨頭挿入術を実施された。手術終了後患者が麻酔から覚醒し、状態安定したた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FCBDE5D745B67BB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤始めにモニターを確認したらモニターの電源は入っていたが詰め所のモニターが退床になっており、モニタリングで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA44968940A9EBE4C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H668A7A677AE2B733
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックで体外式ペースメーカー挿入されていた。ポータブルエックス線撮影のため身体を持ち上げた際に、ペー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99BD1518A11A789B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血栓閉塞型急性大動脈解離に対し、加療目的で入院となった。うっ血と臥床安静の影響により、両側背側に無気肺を形成し...