事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H126994987A89E588
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB41ADC42B6CB83
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中、穿刺部位を確認するときに、右手背のロックルートが、抜けているのを発見する。本人は入眠しており、時折寝返...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA4C9DD357E0009
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は普段より留置物自己抜去の予防のため、両手にミトンの装着をしていた。清拭のため、看護師２名で介助に入り、一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F26636EED61F94B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析実施中、開始から2時間45分経過後、患者及び他患者の透析機器を点検中、気泡アラームが鳴り、自己抜針して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B6B2CB7591F374
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレーンの架台の高さの指示は15cmであったが、11cmになっていた。 患者への影響なく、医師の指示にて高...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85FE200768110CA0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの事故抜管。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC5A3D37E7B4E537
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液回路が気泡監視部に装着されていないことが、点検時に発見。
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