事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CB41ADC42B6CB83
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中、穿刺部位を確認するときに、右手背のロックルートが、抜けているのを発見する。本人は入眠しており、時折寝返...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD215E06B5D754569
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析のため、医師が穿刺、介助者が留置針のテープ固定を行った。その後、看護師から刺入部から出血しているとの連絡を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5754FF5C49B9FE
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始後、患者からのナースコールで訪室。静脈穿刺部から血液流失有り。穿刺部の処置を行う際、予定外抜針となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D5558A7B0E9B326
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の60代女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EEA9AC850A765D5
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の65歳女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6A68E743FC3C043
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入中の患者。意識レベルがE4V3M5であることや痰でむせ込んだ際、人工鼻を触るしぐさあるため上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H479FA4EFEAE7D3B8
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
定期的に行っている血液透析中、返血側を右手手背静脈に穿刺していたが、静脈圧が上昇したため針を引き気味にしたら、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0543FDD0C0A030F
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始脱血時、ヘパリン接続部とメインチューブ接着部分からの液漏れを確認した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5F2591BABCF1559
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析液を貯留予定であったが、排液バックのクランプを忘れそのまま排液バックに透析液を流してしまった。すぐに透...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FF7E490C68B280B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹膜透析液を貯留予定であったが、排液バックのクランプを忘れそのまま排液バックに透析液を流してしまった。すぐに透...