事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117DD8361D6D2373
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
過剰の除水
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H282AD36F1E74360F
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析治療中は誤って生食が入らないようクレンメと鉗子にて２重に閉鎖しているが、鉗子が緩んでいたようで 透析治療中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FFBC4B7138E96FD
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
週3回の血液透析を行っている外来通院患者。除水目標2.7L、除水速度毎時680mLで4時間の血液透析を開始した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35723CB3A0EF14A3
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析中血圧低下のため除水率を一時停止した。その後血圧は安定し除水率を再開しないといけなかったが、除水率を再設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8A5A9C4D507468
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治療開始から10分程度で血圧が80台から60台へ低下した為、除水を停止した。血圧低下の対応は50％ブドウ糖を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E3A922548575FA2
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始から30分後にコンソールの気泡アラームがなった。回路内のエアー抜きを行い再開したが、30分後にも気泡ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A6D1FA15CECE669
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＨＤ開始のため医師が穿刺し、臨床工学士が介助していた。その後、看護師がテープを止めようとした時、Ｖの穿刺針が抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B02B9E41F69FFE3
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手技の誤り、未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H732331C6587EC23A
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
多人数用透析装置が１５時に終了し多人数用透析液配管の清浄度向上の為、透析液配管の洗浄／消毒を重点的に行ったとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A9AED0B13FBB7ED
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ダイアライザーの準備間違い
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