事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A844BB7547EFCC0
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝8時頃、ICU看護師が患者の水分バランスを計算した際に、医師からCHDFの積算が多いと指摘を受けた。 深夜看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FA2B9B94111ECBE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
リーダーが指示確認を行った時にペースメーカーの設定が記載されていたが、朝の合同カンファレンスの時にペースメーカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92E6CDEEDD75A7E0
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腎不全にてCHDF(血液透析濾過法)施行中の患者。深夜にて受け持ち担当であった。重症患者2名の受け持ちをしてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93998103D9D4F53D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CHDF中のコアヒビター交換アラームが19時過ぎに鳴り看護師が消音した。通常コアヒビター交換アラームは1回しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDB69BCE97B704EE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11時50分、医師によりプライミングが終了したCHDFが導入された。導入時、当該看護師は他患者の対応のため導入...