事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026309B07CE8BFA2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護ワークシートに一時指示で昼にラシックス0.5AIVの指示があったが、見落としていた。20時に病棟から連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E5457D3A6858C1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日定期診察の患者。 点滴オーダー(ソリタT1500mlと20%ブドウ糖20ml)があり、処置室にて実施。 本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A7518DAF63D230
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮痛薬の指示が「カロナール(200)2T内服」と指示簿に記入したが、実際の処方はカロナール(300)2T内服の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B624DD9570CD97
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日中に電子カルテシステムからログアウトせずに席を立ったところ、別の医師が私のIDでログインされている電子カルテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0725BD515B10DC9F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で処方ミスを繰り返した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5138274DC956A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC20F6A21930462
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時から左眼手術があり、8時30分(術前1.5時間前)から術前点眼開始であったが、点眼開始を忘れていた。9時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C834C64BB24DC72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
弁置換・心臓バイパス術後の患者。冠動脈に残存狭窄あり、CAG予定であった。看護師Aが昼の内服確認時、昼にケフラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5B4D0FDB0643C3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オルメテックを朝食後に内服中であった。夕食後から増量になったが、現在内服中のオルメッテックの続きでセットしたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13AD18014468911E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬時、ブロプレスの処方期間と残薬が合わないことに気づく。患者に前日内服したか確認するが覚えていないと...