事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDC652AE49132A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝4時に点滴交換のある患者。 普段は点滴交換のない時間であるため、点滴交換を忘れそうになった。 タイマーをかけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DFAD4B686953E0C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前薬のテオドールを配薬し忘れた。翌々日の深夜で、処方が終了する予定であったが寝前薬が1錠残っていたため気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102A9E7193404613
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の内服薬を患者に渡す際、処方量の確認不足から実際に与薬される量より1錠少ない量で与薬されてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138B7768050D51EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟先の病棟で朝食後の残薬を確認したところ、残薬が合わず、前日の朝食後薬ファムビルが内服させていないことが発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13E3294D78256BA7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
シグマート錠5mg112錠のところをアイトロール錠20mg112錠を取違えて処方箋鑑査した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158AF8A3D2EC85D9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的にて入院された患者。当日ジェムザール投与予定であったが、(パソコンに入力された身長・体重より自動計...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C91217D2529699
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
サイレース使用後、空のアンプルを破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A6E9160324C2A57
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で勤務していた私は、3時頃に患者の注射をカセッターから取り出した。そのとき6時からのソルアセトDを準備する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B50D102C35EF594
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛あり、6時25分オキノーム散10mg1包内服する。10分後、ナースコールありトイレにてビニール袋に嘔吐して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D53615734D8794A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時間で投与する薬剤を計算ミスにより30分以内(正確な時間は不明)で急速投与した。