事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007C39EB12DE490B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に1時間かけて投与予定であったタゴシッド200mg4V+生食50mlを、10分で投与した。投与後バイタルサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A1B3CA5EE3ACCC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。現在肺炎治療は終了しており、転院調整中である。患者は経管栄養である。夜勤者より、昼分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014EE5E5B1DA979C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プリドール1000mgを溶解する時に、専用の注射用水ではなく混注する生理食塩水で溶解した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01631F93486B254D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3AGを持続点滴で行っている患者に、ソルダクトンの側管静注が開始となり指示を受けたが、その際にソルダク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021A6E260132DEA2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00定時のランタス注射の単位を、電子カルテの体温表で確認したところ20単位と記載されていた。 患者に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02373409A7DD0B7A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
てんかんで通院中の患者の母親から麻疹の予防接種はできるか問い合わせあり。対応した看護師は確認し、予約となること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027B08E0CED7B706
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前、フランドルテープを二枚貼布していたが一枚しか貼布しておらず定期処方の際、テープの残あり発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A1FFDB72015823
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カリウム上昇あり、医師より「ケイキサレート注腸」という指示をうけた。注腸を、胃チューブから使用するものと思い込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A8466E152DFC9F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
同作用であるゾラデックス1.8mgデポ1筒とリュープリン1.88mg1Vを指示の通りに皮下注してしまったが、指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037E9B62DDAE2776
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00、他看護師が注射取り揃えを行った側管点滴を自分が混注し、その患者のベットサイドへ運んだ。実際にはその...