事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D21330683E08AF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時、麻薬オキシコンチン(5mg)1T内服する指示であったが患者が病棟内不在であったため内服時間が遅れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080E427B0619F2CA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者。1週間後に手術を控えられていた。 入院時中止薬であるプレタールをルーチンの指示に従い薬剤師介入のもと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087509D172B4CBF9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:15頃、病棟看護師が当該患者を訪室した際、点滴ソリタT1号輸液が滴下しきっていたと報告あり。刺入部を観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC20F6A21930462
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時から左眼手術があり、8時30分(術前1.5時間前)から術前点眼開始であったが、点眼開始を忘れていた。9時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5F916AE1188D8F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全増悪にて入院中。疼痛あり、オキシコンチン5mg1日2回内服にてコントロールしていた。夜勤看護師Aは2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F2C770D7DEBA7F2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5FU・シスプラチン抗癌剤投与中であった。抗癌剤投与開始前より、軽度発赤があったが腫脹疼痛なく、逆血あったため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E7DA323C3865A4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤中、朝の採血のため朝5時に訪室し、下肢より投与中であった点滴刺入部位に発赤・腫脹していたため抜針。その後7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12092BC3A9676D17
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎朝テレミンソフト挿入により排便コントロールを行っている患者であったためオムツ交換時にテレミンソフト1個を挿入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14809B0905A86D45
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B8BFCAD7F87B0C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
床上安静の患者。処置を行う為、整形外来にストレッチャーで搬送していた。呼び出しがあったのは12時頃であり、不在...