事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020A6130AC31CCE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DCC9094BEC1143
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
iVPCA作成時、ドロレプタン1mlと指示されたのを誤って１Aをボトルに注入し薬剤を調合してしまった。 そのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C50B36893827ECD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入室時に抗菌薬が繋がっていないことを確認したが、投与後と思い込み、申し送り時に病棟看護師に抗菌薬について確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6700DD6AD6BA67
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸腔内洗浄に大塚生食注を使用することになっているが、大塚蒸留水500ｍｌを使用してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DF30D29053AF12
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術入室時貼布していたフェントステープ2ｍｇを不明にした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12316E141876A2DE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後から喉頭腫瘍摘出術を行う患者の薬品を準備していたが名前が類似した別の手術の患者の準備薬品であった。入室前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123698864711FB8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術開始前に麻酔科側と人工心肺側に抗生剤投与の指示があった。心外は主科医師が抗生剤を溶解し、麻酔科側と人工心肺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123A08428EF288F8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科指示書に０．５％キシロカイン静注１０ｃｃとあり、手術前に準備を担当した者に薬を吸って準備してもらった薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H125D079B52AE3999
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
予定通りに手術が試行されて患者が帰室後、使用薬品確認時、術前の抗生剤が試行されずに残っているのに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D86497036702BD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にセフゾンカプセルにアレルギーがあることを把握していた。手術の申し込みの抗生剤がセフマゾンであったため、指...
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