事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B439D78594BDDC6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
分娩が終了したフィリピン出身の産褥婦。日本語会話は少し可能であるが、漢字は読めず、かな文字は少し理解できる。ロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2437608DAE2B3EB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者用に請求した注射伝票を確認すると別の患者のIDカードをエンボスしていたことに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H400DA6B0C4F50F92
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミノペン100mg+生食50ml 朝・夕と指示簿にあった。元々投与しているインスリンの指示も出ていた。(指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4A23A699DA23E2D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日夕方、翌日分の冷所薬剤を払い出ししたところ、奇数でハンプが残っていた。本館主任に報告し確認するよう伝え、冷...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACE3EC48FF971620
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時外泊に出られたが、クラビットを持たせ忘れた。本日のクラビットは内服してもらったが、明日以降のクラビットが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H741B7C78577170A4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方、夜勤者が内服の確認をする際次の定期処方からバイアスピリンの中止は継続かどうか問い合わせあり。夜勤者より2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23F187AB9CF58B98
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方にてアロリン内服中。 前日19:40にザイロリック1T1×Mを処方していた 時間外であったため看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB75BCB2460F2ECBC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方、昼の注入薬の投与を忘れており、16時に発覚した。夜勤者がカート内に残っていることに気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C6560B0AA8DD4ED
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
絶食中にてデキスター3検している患者(スケールあり) 昼食前デキスターにて210mg/dlだった。指示簿にてス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FCBDE5D745B67BB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤始めにモニターを確認したらモニターの電源は入っていたが詰め所のモニターが退床になっており、モニタリングで...