事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C4539ED4874117C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部エコー検査中、酸素療法（６リットル・加湿中）の接続チューブが外れたことによる低酸素状態が起こった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A6DC5B15C8D68E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上部内視鏡検査のため来院した患者へ中止薬の確認をしたところ、３日前より中止のプレタールのほか、継続内服予定であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBABA1D941BBBEC4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心エコー終了後、心電図検査にベッドで来た患者が息苦しそうにしていた。 病棟へのお迎えを早めに呼び、迎えに来た看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3BD168D4F943909
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT検査終了時、看護師が様子を伺うと頚部と腹部に痒みと呼吸困難を訴えたため放射線科医師に報告。血圧・酸素飽...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1335CC2E1BF25DA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕方代理でお孫さんがCPAPのカードを持って生理検査室へ来られた。データをダウンロードし、外来へ降りてもらった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A163D7274B9B460
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査時に使用したサイレースの残を投与した。 サイレース使用で鎮静下の胃内視鏡検査を実施。検査後に拮抗剤と取り違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51246B0E69679064
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
患者のBAL検査の有核細胞数を計算盤にてカウントした際に計算盤の換算（1/3にする）は実施したが、その後単位換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C739177955D7035
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝ヘモグロビンA1cを測定中、「分画ピーク未検出」のエラーメッセージが出た。原因は前日試薬を交換する際に、G9...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF352D3EC6BFBA889
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検査待ちの患者が低血糖発作をおこした。すぐに検査室に誘導し、検査を終了する。その後、「TZをいきます」と医師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6ABCEEE002ACFDA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早出（7：30）業務時に染色装置の組織標本の脱パラフィン行程で最後のアルコールところにキシレンをセットしてしま...
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