事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H668A7A677AE2B733
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックで体外式ペースメーカー挿入されていた。ポータブルエックス線撮影のため身体を持ち上げた際に、ペー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBAB6ACE7FB3A163
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺高血圧で人工呼吸器管理・PCPS・IABPを挿入している患者を日勤で受け持った。フローラン5000mg/mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE19399A3A81401F7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時にデパケンシロップの内服指示あり、ダブルチェックを行った。投与前の吸痰時に患者に痙攣が出現したため、ダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABDEBCC1D9E61114
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1093163A60ED905E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTから帰室後、輸液ポンプを使用せずに補液の輸液を行っていた。勤務交代後、同職者にて発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H748657325B7693FE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
白湯を入れた容器に内服薬を入れ、自然溶解していた。他の処置を行っている間に容器が倒れ、内服薬が零れる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC2DAE85B221A51
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H602832F400044A09
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CTから帰室後、輸液ポンプを使用せずに補液の輸液を行っていた。勤務交代後、同職者にて発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6A12F97479E015A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師が患者のベッドサイドにバナン錠1錠が落ちていることに気付いた。その旨を医師に報告し、朝の分のバナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0902571760004B0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分眠前の血糖測定をおこなった。インスリンスケールがありダブルチェックを依頼したかったが、同勤務者は他...