事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H386F1BE913BFAEBE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後、人工呼吸器管理中の患者であり、7時35分頃に突如アラーム音発生し、換気動作が停止していた。確認すると液晶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD68C9F156DEC83BE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT室に移動するためアンビューバッグを酸素流量計に接続し、CT室に移動した。移動中リザーバーが膨らまずリークの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93998103D9D4F53D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CHDF中のコアヒビター交換アラームが19時過ぎに鳴り看護師が消音した。通常コアヒビター交換アラームは1回しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA8F8A7CDF019CB2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日前にICUからA病棟へ退室。退室時に時間薬をA病棟へ持参していなかったようで、本日日中にICUで発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DD6BDB79A5DB694
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
シプロキサンを希釈せず原液のまま末梢ルートより投与する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EAD6D5B3FBC88A9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ファンガードの側点をフェンタニル、ドルミカム、プレセデックスが入っているルートから投与開始した所、前述の全ての...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DF8297A8B8BD433
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス・アルダクトンの内服投与忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE3F2694CF33D6E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチン点滴の実施を予定時間より50分遅れで施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48729B61029F996D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB238B04E1EBB61E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬