事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2895C7C266411EE4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部内側骨折し、整形外科にて人工骨頭挿入術を実施された。手術終了後患者が麻酔から覚醒し、状態安定したた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020A6130AC31CCE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2D99A2B18DD158F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
下肢バイパス術予定で、2日前に入院予定だった患者。プラビックスの休薬は通常2週間前だが、4日間しか休薬しない状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D15E03A42D375E9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術の準備時にアトニンとアトロピンを間違って準備していた。別の看護師が発見して未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H123A08428EF288F8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科指示書に0.5%キシロカイン静注10ccとあり、手術前に準備を担当した者に薬を吸って準備してもらった薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E8D65FE31AFA115
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F9F2C7CC1D13DFB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術で使用する軟性鏡を滅菌する際、保護キャップを根元までしっかりとはめ込まなかったため、滅菌中に軟性鏡先端を覆...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD081430CE6471656
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
局所麻酔の手術後、酸素吸入し退室となるところが、酸素ボンベが空になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6122FDF439E4692
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後、使用した器械の片付けを行っていたところ、使用済みメスに触れてしまい、指を切ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E98F320717F1757
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始1時間後にみぎフロートロンのホースと本体が外れていることに気づいた。