事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6F7E8EF0942CB22
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
間歇的空気圧迫装置の装着遅れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H803E524E45F12F42
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は退院予定の患者の退院処方のオーダーを出された。退院処方の内容を配薬確認表を用いて確認しているとノルバスク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86B689225AB67FA5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院注射箋の調剤にて「生食100ml+プレドニン10mg」のところを誤って生食50mlを払い出してしまった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FCBDE5D745B67BB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜勤始めにモニターを確認したらモニターの電源は入っていたが詰め所のモニターが退床になっており、モニタリングで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18BBE90569733BAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5587095F378A6B9F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該日情報収集時、注射伝票を確認したがインスリンと手術時の伝票を確認するも見落とし、ソリタT1500mlを施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B0B5ED5100AE35F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時30分、点滴がなくなったとナースコールあり。急いで注射指示票を確認してウテロン2Aを混注し、詰めたウテロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57355A043A7AE29C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7521B7D42804475
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院の注射箋調剤で、アミパレン輸液300mLの処方を間違ってアミノレバン500mLを払いだしてしまった。 監査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EF5521F88ED5308
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルカリック1号を準備する際、小室を折り忘れ、そのまま投与した。全量投与後に混合忘れが判明した。