事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H288AC3CE3970FF08
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝9時半の検温時に日勤帯のペア2人でフローランの流量・投与量等が正しいか確認していた。 11時半頃に母より、更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H449C0773CEDB57F6
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上行結腸がんにて回腸・横行結腸バイパス術を施行されていた。ポートより輸液が24時間で4本の指示があり、5時に更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H678A7B5BECCDBAFB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
インジェクターにて薬剤投与を開始したが、動作していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFE97EE05DD42EE8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AMIでPCI され、カテ室からCCU病棟に帰室されシグマートを4ml/hで持続点滴開始の指示を受けた。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB33A751F62326D66
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHDFを除水80ml/hrで開始した。開始後1時間で原因不明の重量制御異常が頻発し、実際の1時間除水量が80...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC20CF05B753241AF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
16:30 抗凝固薬注入ラインに血液が少量逆流していたため、注入ポンプの早送りスイッチにて血液を流そうとしたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4EB9FB4DE4090DB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
APCの誤作動による予定外部位の焼灼
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB474EB44782F1B6
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自己血糖測定器が、通常より低い値の結果を出していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF54FA1F76E510083
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化治療中、血液浄化機器より異音発生。目視確認が出来る場所ではなく、復旧出来ず。