事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H530F781230E09957
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤中、器械のコンテナ組みをしていた。器械を組み終わり、オートクレーブで滅菌し、翌日使用する予定の部屋にコンテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81ECD4043703842A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿路感染症で入院中の患者。寝たきりの状態であり、日常生活は介助が必要。 CVポート挿入しており、CVポート感染...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA257584B127DB640
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室時ベット移動後、呼吸器につなげるがリークあり換気出来ず、すぐ医師にて加圧呼吸に戻す。 医師が温度センサーが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3B870D3DE09DC3D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器管理中の出生後間もない新生児。肺高血圧が著明でNOを使用していた。しかし、換気不全で呼吸器をベビーログか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC2E55161029989D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で人工鼻交換であった。モニター台に呼吸器フィルターが置かれており、人工鼻と思い込み装着した。あっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2D5A04067168E94
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜クリーンホールの勤務をしていた。下垂体手術についていた看護師より器械の申し送りをうけた。下垂体吸引セットの...
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