事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B7F07F3A1EAE24
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーのリードとペーサー本体の出力端子との接続が外れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09300BA1261572D1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F88D36F4F6D3C91
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フリー業務を行っており、体位変換の介助に入った。NPPVは装着しておらず、再装着のリスクがあったためベッドサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2905983EF8AA19CE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外下垂体手術開始後、器械準備中にマイクロ用鋼製小物が入った機械コンティナに入っている検知カードが不良であるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H330E37E530B98804
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
植込型補助人工心臓装着患者、その家族に対し(5家族合同)講義を実施した。講義後、非拘束状態となるため就寝時に必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3549B0C51BDCB4B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コンベックス走査式超音波内視鏡の使用準備中に、前回使用時に装着したバルーンがそのままになっているのを発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38BD9030B2339AF4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コアテックが2mL/H、イノバンが2mL/H、ハンプが1mL/Hで投与中であった。18時にトータルをした際に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4148FE1B1977F8B0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用しなかった機械弁を返却する際に、一部をしまい忘れ、鍵のかかっていないところに置いていることを他の看護師から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42292D7A17EF16A7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帰宅される際心電図モニターの送信機を外し忘れ、そのまま帰宅された
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47C9319C1E447359
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着の指示あり。転入前に病室に心電図モニターを準備していた。 転入患者が到着し、モニターを装着。...