事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A10718B28899ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ検査からＨＣＵに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0452515DA22508FD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左前腕内シャントに穿刺していた金属針の先端がわずかに血管外〜皮膚上まで貫通し、その先端からわずかずつではあるが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AAF23850A114B7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをＯＦＦとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0844ED8F73788654
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔で口蓋扁桃摘出術実施の為、体温管理を直腸温センサー挿入しモニタリングしていた。Ｏｐe終了し、麻酔科医２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H107E7520D4E6984E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体温管理のためにブランケットを用いてクーリングを行っていたが併せてクーラーを使用していた。人工呼吸器の加湿温度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1105F854BBC94F0E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮モニターによる熱傷、設定41.5℃
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194C877E2004B44C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン抜管の処置の介助についた。介助後、抜管に使用した切開縫合セットを片づけ、セットの中身が不足なく揃っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C86587B64C52E30
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＯＧ１号機に弁のつまりがあり滅菌できないため２号機で滅菌をかけた停電となり自家発電に切り替わった。ガス室にＥ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB0ADB19924AB3F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は産科ＤＩＣにより安静度がベッド上となっており、リハビリ時はバイタル安定していた。リハビリ前にモニターの確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2017F0170BF1CD9A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ理学療法室入室の際、酸素吸入中のため観察を行うと、酸素圧計がゼロであった。 ボンベ開栓してないまま移送...
▲
page
top