事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8B742C13E4F489
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
(1)午前9時4分救急搬送された患者であり、急性肺炎が疑われた。 ICD挿入患者であり、CT撮影時、放射線技師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D34B5EFD5AB305C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クリニカルパスに沿って、心電図モニター不要、安静度が病院内フリーとの指示が自動的に指示として送られてきた。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BA803E167BF9298
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オペ中16時10分より麻)フェンタニル10ml+0.2%アナペイン100mlをインフューザーポンプにて4.0m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C8704297663047E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保育器の小窓が開放されていた。 児のKT下降なくVS安定、転落もなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H417EC0590E033E87
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
RSウイルス気管支炎で入院中の患児。一日4回ネブライザー吸入を行っている。入院時に付き添いの家族へ吸入の方法を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H475DA7CE3D483D1B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
部門システムCANのプログラム修正で修正されるべきであった「指示簿のエラーメッセージ」が修正できておらず、指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DBD2627ED1E2379
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
トラキマスクで酸素投与中患者。spo2 92%キープ、酸素3L→6L、適宜up,down可、off不可の指示。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E3DF9877FE564A1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤スタッフよりPIMS指示を見ながら酸素OFF可と申し送りを受けた。2Lで引き継ぎSpO2値が良好であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68C37B06A86E624A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉胸時のガーゼカウントを行ったところ、カウント合わず術野と不潔野で捜索したところ不潔野でガーゼを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C0BDE81B3C92CD5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日の指示出しの際に医師が抗凝固剤のIP設定を「手動」に入力していた。透析開始時、抗凝固剤のIP電源が切れてい...