事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0026D79FB508A05B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院中の患者。入院翌日に視野欠損あり、眼科対診しアドナ3錠/分3で内服開始していた。安静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049D6435883101D4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時持続点滴交換時、点滴の残量がほとんど残っている事を発見する。輸液ポンプ使用していたが、流量・積算ともに表...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C4D37BDCDE182E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟後、アイトロールの残薬が1錠多いと転棟先の病棟より指摘があった。患者は複数の薬を内服しており、9つの薬袋が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D3EC68477CDAEE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は4日前髄膜脳炎の精査加療目的で入院される。アクチオスを1日2回、セフトリアキソンNaを1日2回投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068DAD409C915FC6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日オノアクト5.1ml/hへ減量の指示が出ていた。日勤との引き継ぎ時5.1ml/hで投与されており、TODO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088D899B2D9FDC08
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ビオフェルミンを2包投薬するところを1包しか準備しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D3849B29ED1277
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の患者で以前から内服薬を自己管理していた。内服確認のみ看護師がおこなっていた。担当時に患者から確認して欲し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD6B04E3A268F86
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯にて膀胱腫瘍のTUR?BTからの手術より帰室。 術後にテラルビシン・注射用水の膀胱注入の指示あり。 点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D002EAC89E99CF2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30リハビリより帰室し、ベッド上に内服薬1錠(シベノール1錠)あったと担当OTより報告あり。シベノール2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D092A9B7FAC194B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤破裂にて緊急入院・手術となった患者。術後状態安定しており、内服1日トレー管理をしていた。10時検温...