事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
227件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0007E718F3445B13
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル出棟前の抗生剤投与の指示があり。カテーテル検査の呼び出しがあったが、薬剤部から抗生剤が病棟に上がって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000F2615F6D636AC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服の殻を確認にいった。殻を見て「間違って飲んでしまった」といい、確認するとハイリスク薬剤であるプレドニンを服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004BF5979541D60B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯での点滴の更新は９時に行っており、その後点滴の流量変更指示が９：３０に出ていた。しかし変更の情報が取れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FF6F499906E9A3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に医師より一般指示にてラシックス中止指示を受けた。しかし、内服薬を抜くのを忘れてしまった。６日後、他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014B1931606D0FAB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でベッド上臥床の患者。 当日１２時までラシックス３Aを4時間毎の指示で施行していた。１２時以降は６...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B8DD4AE2DA0156
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・今まで内服していた薬（アルセチン、アルファスリー）が中止となっていたが、A看護師が預かる前に患者が内服してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EEBF134BFF9891
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸困難あり、入院となった。入院時持参薬はなかったが、本人が内服できていたとの話であり、自己管理として内服確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033CE8ED407D2D76
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院日当日より患者管理にて内服していたが、次の日の日中に患者より「昨日の夕分の内服を多く飲んでしまったかもしれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034B9E894F5E4654
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時、ヘパリン止めになっていない事に他のスタッフが気づく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FDDCE31DDCDAD7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理中の患者。夜勤帯で内服の残数を確認したところ、1包化されている朝分の薬剤が残2包あるはずが1包し...
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