事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D95F06937C3408
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服開始となった為指示書に再開と主治医にかいてもらう。ワーファリンをその日分だけを出し、残りの薬を残薬にいれて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022F91A1F242398A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
環境整備時時ラミシーツの下にワーファリンが落ちているのを発見した。本人に確認すると「シーツも薬も白いから分から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033988017C5C97F7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ESTを受ける患者に中止薬について説明した。その際、「プレミネントとアダラートは飲まないでください」と説明した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05226BD0B7A62F68
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より腹痛と下痢の訴えがあった。患者は毎食後にマグミット、眠前にプルゼニドを内服していた。リーダー看護師に報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069D054C528B4F2F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日より、内服薬の自己管理不十分なため、看護師による残数チェックにケア変更されていた。当日朝の内服時、ガスメッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A8B94CF1CC0700
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時に手術出棟の連絡があった。出棟の準備と同時に、15時10分からシャワー浴予定の患者のヘパリンロックと同患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D3A81096F13000
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心原性脳塞栓症の患者の昼夕の内服が未投与になった。 夜勤帯で翌朝の薬セットの際に気づき当直医に報告しスキップと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07709B794D6CD28A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後と寝る前にアルロイドGの内服指示があったが、昼食後薬を準備し忘れ、Wチェック時も気付くことができず昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FA3846605CF887
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にインスリンを注射していたが、食事配膳の際ナースコールなどの対応をしており配膳待ち患者一覧表を確認するの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FCA176953B0638
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右肺腺癌、癌性髄膜炎の患者。慢性胃炎に対してオメプラゾール20mgのIVが朝夕の2回/日が開始になっていた。準...