事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0261A059CD73C98E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルカリック2号を投与すべきところ、エルネオパ2号が投与されていた。15時のポンプチェック、夜勤交代時でも発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BE8AA3511C00DAA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出が夜のフルカリックを準備したところ、フルカリック1号のところ、3号が届いていたと報告を受けた。確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E14F9E5A3ACEC91
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症があり、食事介助している患者であった。食事量が安定しないため、当該日の夕方から食事量によるスケールに変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H186A70E869EEC3C5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜担当者により、本人の手元に中止中であるはずのノボリンRフレックスペンがあるのを発見される。本人に確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EE57BFF65F36619
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
クローン病で通院中の患者。当日の0時40分に腹痛訴え、イレウス所見あり緊急入院となった。絶飲食で点滴管理となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3173B6E9DA8EA49C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了時、フェジン+ブドウ糖5%20mlの指示があったが、必要なブドウ糖5%20mlがなく、開始時に使用する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34700D25FE77A6DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
喉頭非定型カルチノイドの再発、肺・骨髄・皮膚転移あり、治療目的に入院したが癌の進行が早く治療はできないと判断さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E06E4168C62B092
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
包装ごと内服し、食道異物混入で緊急内視鏡実施し経過順調で近日退院予定の患者。 下肢の痛みがあり、眠前にペンタジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E1F2D2F689D94F7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
掻痒感がありアタラックスP25mgを内服していた。傾眠傾向が強く、アタラックスPを中止、アレグラへ変更となって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54C3108D01362AF5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
25%アルブミナーを交換する際、薬剤と指示簿を持ってダブルチェックを行わなかったことにより誤って5%アルブミナ...