事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E263CD2A41F1E80
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の２１：００に遅出看護師が入眠困難を訴えた患者に不眠時（１）マイスリーを与薬した。与薬したことは夜勤看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FAEFBEB7F9F71E7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事介助が終了したため薬を服用させようと思い薬箱を見ると○月８日分がなかったため○月９日分を飲ませた。通常は看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12092BC3A9676D17
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎朝テレミンソフト挿入により排便コントロールを行っている患者であったためオムツ交換時にテレミンソフト１個を挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1810F37FC358EDAC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
排尿障害がある患者に、排尿障害治療薬（エブランチルカプセル）が1日2回朝.夕で2CPの処方が出ていた。その後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4108397193457B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時ごろ担当看護師が巡視し、退院に向けて内服自己管理であったため内服薬の状態を確認しようと、本人の部屋にあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27C85C18DE6E962B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は退院に向け1日配薬を行っていた。夕食後、看護師が訪室すると薬箱内の翌朝の薬（ノルバスク）が空になっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B33428F79BD1622
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬本人管理中。朝よりタケプロン１Ｔ１×で自己管理で内服されていたが、薬剤師が他の薬を説明時へ行かれたときに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FE68E368811B32C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・院内処方分と持参薬分のエブランチル15ｍｇを重複投薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DA4A16759447E9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方、マグミットの処方あり。 薬局へカートを下ろし、薬をくんでもらうため、夕分の薬のみ別にして置いてあると日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A8B2E9154C04696
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意識レベルクリアの患者。内服を自己管理し始めた。 翌日朝に患者から内服を重複して飲んでしまった可能性があると報...
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