事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00368E325EFBE2BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊時の両親による朝の内服飲ませわすれ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06725967839FCA13
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴の交換において、6〜12時のブドウ糖注5%と12〜18時の生理食塩液を付け間違えた。直後に同職種者に発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0828E74D3DF3DF7F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記疾患で精査加療予定の患者。側腹部痛の訴えがあり、モービックを「1日1回朝食後内服」で処方しようとし、診察し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082E8207282C7A7D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で担当看護師が配薬BOXに昼の分をセットした。その中に朝夕のみのデパケンとテグレトールも一緒にセットして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A103D66B143C27F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食の配膳が一人残ったままで配膳車を降ろした。給食の人が一人分残っていると電話があり、配膳し忘れていたことがわ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B082D34E1F0785B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日リピトール10mg、ザイロリック100mg内服開始のため、薬の有無の確認と説明に訪室したところ、「昨日検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C834C64BB24DC72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
弁置換・心臓バイパス術後の患者。冠動脈に残存狭窄あり、CAG予定であった。看護師Aが昼の内服確認時、昼にケフラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3EDBBD50A228A4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・時間薬の22時のグリセレブを実施時間を情報用紙にメモしていたが投与するのを忘れていた。4時に薬剤返納しようと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8D506158E3EADE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
臍帯血移植後12日目、内服薬は看護師管理していた。優先すべき内服薬の指示あり、看護師2名で昼の内服薬をダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE477A5E04199FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、EDPCA投与が終了し、硬膜外ラインが留置されていた。患者は朝夕のクレキサン皮下注射を行なっていた。クレ...