事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
127件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045F957AE7C21742
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自宅では妻が内服管理をおこなっており、手術前日から麻酔科指示で内服中止の内服薬があったため、手術前日から配薬と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054B046C84551DFE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯での受け持ち患者。同日退院であり、患者に退院処方渡し済みであること、屯用薬、冷所薬などはなしとチェックリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06E735A73DA987E0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミルリノン（１Ａ＝１０ｍＬ）持続投与中。記録には０．５ガンマ固定としか書いていない。シリンジに貼ってあるテープ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A8F49C60B41A75D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟薬剤師が配薬車に配薬する時、ジプレキサのシートのみをケースに入れてしまった。後日、別の薬剤師が発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C343731B65963BF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜看護師が、他の看護師と点滴を照合後、作成した点滴を病室前のデスクに「これ換えときます」と言って置いたと思い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE3F2694CF33D6E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレビアチン点滴の実施を予定時間より５０分遅れで施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D6038AA66FCC8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前薬の内服のみ確認し朝食後薬を内服させるのを忘れ、次日の朝食後薬の配薬時に内服忘れを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H166DBD43277CC090
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方期間終了後、服用中止の指示であったが、他の薬剤と同様に返納した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16ECEC9BC366AD3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の内服薬を渡し忘れ、翌朝から内服するべきセフゾンカプセルを朝と昼に内服できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19A1F62362024B4E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
試験外泊を行う患者の外泊分の与薬準備を、深夜のスタッフが準備。それにきづかかず日勤担当の看護師も内服準備し、午...
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