事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H175FCECAE96031DE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴が中止となっていたが前日の点滴チェックの時点で気付かず返品されていなかった。Aチームの患者であったがBチー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CB353D314F674AB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
インプラント挿入前に医師の指示に基づき、直介の看護師より、生食1000mlに対してイセシン混注の依頼あり。予備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H222E7508512154E2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者本人からいつもより薬を多く飲んだ気がするとの話があり、空袋を確認すると朝のトラムセット2T内服のところ4T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22ACDD5B1AC6A052
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00昼食時の内服薬を確認するとカロナール200mg2錠・ムコスタ100mg1錠のセットが2包されていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CF6F557590D652A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
AAAに対してEVAR前日の患者。麻酔科前投薬の指示(アムロジピンのみ内服)が出ており、内服自己管理患者であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DBC70703A155502
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間緊急使用した病棟定数から払い出した薬剤の戻りを注射箋で確認してしまい当日分と思いミキシングしてしまった。実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H328BC94C113FD346
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯担当中。主治医より、当日夕分からスローケー内服を2錠から1錠に変更・処方し直しになるため残薬は返品との指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A298FBF42660655
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
元来デパス1錠を内服中、多発性骨髄腫の治療前に適応障害を呈し、精神科副科でレスリンを開始。その後精神的に落ち着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H441FA4CC2075EDFF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アブレーション目的で入院した患者。11時間勤務で情報は実施入力欄から内服と注射の確認、安静度のみ自分で確認し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H458686A113631B2B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤にて医師より「本日夕のミノサイクリン中止」と指示を受ける。翌朝はミノサイクリンを内服してもよいのか医師に直...