事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A647C5DCC24780
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時、20時で麻薬：オキシコンチンで疼痛コントロールをしていたが、事前の情報収集の際、医師の指示が、記載されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0613D9580B8B715C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方指示書には「10時イソゾルビドテープ貼布」と記載されていたが、 朝の情報収集時に見落としてしまい、貼り忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063FEF69D4C7C279
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜の仕事初めに、カーデックスで朝の配薬BOXの薬を確認した。確認の際に水薬のラベルのみを確認し、イグザレルト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B61C4B14C10876
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、患者の母親より眠前薬を内服していないと報告を受け、眠前薬の投薬忘れ発覚。その際既往にパニック障害あり眠前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A15A7FA657CEA7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服中の患者の朝のラシックス10mgの薬を準備する際、薬袋に気付かず３日間、投与されていなかったことに当事者以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16D31400352613FB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・昼食後薬のパントシン1包、マグラックス(330)1錠の投薬を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B8A7467B621801
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕早くの食事時に、他患者が急変したため応援対応をしていた。他看護師が患者の配膳に回ってくれており、配薬されたか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E76D8E4E0079B1E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日にグラマリール食後、リスパダール夕食後の追加処方があった。前日は、勤務であり認識していた。当日、昼の配薬分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24285A845EE85D8B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続点滴を行っていた。側管から輸液の追加オーダが出ており、届き次第実施するよう主治医から指示が出ていたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D40D5777D9926D8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日夕方より定期でのインスリン注射が開始されていた。翌日の指示は（朝）にノボラピッド4単位・（夕）ノボラピッド...
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