事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123A08428EF288F8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科指示書に０．５％キシロカイン静注１０ｃｃとあり、手術前に準備を担当した者に薬を吸って準備してもらった薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17BBEC87B315C10C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右深部静脈血栓で日勤帯入院で外出し、帰院後点滴開始となった患者。ヘパリン1万単位+5％グルコース14ml1.2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F071712F772D523
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該日から「ノボラピット30ミックスを朝14単位・夕12単位」を投与している患者に対し、前日までの指示であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FA1A2E71CA1A789
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗凝固薬を前日準備するときダブルチェックをしていながら準備単位が違ってしまった。透析開始前のチェックで気付き変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H401523233F3C359D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下肢の蜂窩織炎の患者。自己にてインスリンの固定打ち（朝:4 昼:10 夕:16）をしていた。内科の当直医から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41F5C99F9B933EBD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医師よりフェンタニル１Ａ（０．１ｍｇ・２ｍｌ）と生理食塩水でトータル１０ｍｌで吸薬して下さいと指示あり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5DAE5127932679
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の薬を看護師AとBでダブルチェック。Aが11時の食間薬（エチカーム・改源）と１６時の食間薬（エチカーム・改源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EC35E0202755E4E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン1万単位（５千単位×２V)を持続注入しているが、次回更新時に使用する薬を５千単位で作成した。５千単位×...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67CCD46172F90CE6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者の急変対応中である、2:20頃、シリンジポンプの残量が少なくなりアラームが鳴った為アラームを止めに訪室す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7168C80F508A3A1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より血管内治療中に「ミリスロール 5ｃｃ静注して」といわれ、ミリスロール0.5mg/10ml（冠注用）をシ...
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