事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B78665AA964CBB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレジオン錠とアレロック錠をとり間違えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A043A57C89E7C47
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈解離の患者を日勤帯で担当していた。1日メイン4本の投与するオーダーがあった。メイン2本目を投与する際にオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BA4223291BDE1A8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッドフレックスペンと名称が類似しているノボラピッド30ミックスを取り違えてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13144EE2C725F961
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より漢方薬が間違ってあがっていると連絡があった。処方箋を調べたところ芍薬甘草湯のところに十全大補湯を調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1736C893D36B51A1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時頃、ボルタレンサポ50mg 5個の調剤を行う際誤ってボルタレン錠25mg 5個を調剤してしまった。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17958FD571DAD593
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬の準備をしている際に、指示薬(ドグマチール)と別の内服薬(ドラール)が薬袋に入っていた。本日からの内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C0055466C124B12
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペンレステープを調剤するところ、ミリスロールテープを調剤し病棟に払い出したが病棟看護師により間違いが発見された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20413CDCAB05761E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に払い出した定期処方について、看護師から薬剤部に「アーチストではなくアムロジンOD錠が薬袋に入っている」との...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H234FACA61FE71ABE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
23番の当婦芍薬散と43番の六君子湯を調剤間違えをした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H252FC35FF2AB74D6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方せん上、メロペン0.5g1瓶の指示のところ、メロペネム0.5g1瓶を調剤。 病棟にて混合しようとした際、担...