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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0B9C7C94FCC02
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期 一回量分包。 ビオスリーにガスター20が入って分包され、調剤者・監査をぬけて病棟に搬送された。 病棟で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106FB1F6FE09E53D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・外来「一包化調剤」において、2種類の薬剤(ロカルトロール、セレジスト)が各1錠づつ28日分分包されるべきとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1878516A6C1CE14A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレタールOD(100)1錠/朝夕食後 2日分の処方のところ、1日分のみ(0.5錠 2包)調剤し、気づかず病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E985301926538C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与開始定期処方(7日間)のうち、一包化薬朝分にアルファロール0.5μg1カプセルが含まれていなかった。朝に看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23A89575119F546C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時30分頃、炭酸水素ナトリウム 3g/2x1の外来処方を1.5g/包に分包調剤するところを薬剤師Aが1gの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2638B2B265A7A2C0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロンOD錠15mg処方にロキソニン錠が1錠混在してしまった。調剤の際に気付かずに病棟に薬が上がってしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D151F7FE120645B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、ヘリコバクター・ピロリ除菌療法の説明のため薬剤を患者と確認した。朝食後に内服する予定の1包にクラリス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78BB41F93E839A4B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
一回量包装。ハルシオン1.5錠が1包にはいるところ、錠剤が多く入っていたと指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D8182D52EF3C08C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の分包間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F3F698ED9ECBABF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
一包化された薬剤の不足