事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A7518DAF63D230
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮痛薬の指示が「カロナール（２００）２Ｔ内服」と指示簿に記入したが、実際の処方はカロナール（３００）２Ｔ内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H273373CAC8F5AAA4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時交換のフェントステープがしっかり貼付されているか確認するため患者に貼付部位を見せるように言うとシャワー浴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H291FA48A1E6AD1C2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
S-1+CDDPのレジメン逸脱。CDDP day8施行の予定がday3にオーダーが入っていた。前日の鑑査で投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H675CF1B4E8505E5B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に他薬剤師が他院で処方されているメインテートを薬情情報によりメインテート2.5mg １錠分１朝食後で持参...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86B3AB0398F87CAC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低血糖による意識レベル低下した患者に対して「低血糖時ブドウ２０％２０ｍｌを２Ａを側管静注」の指示を該当看護師と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95C96E7A8ABD9C5A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後からインクレミンが中止になっていたが、事前に内服準備した際に冷所に残ってあったインクレミンを気づかずに準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C77C1F71542FF79
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前９時頃に昼・夕の内服薬管理を行った際に昼と夜分の内服薬が間違って組まれていることに気づく。すぐに組み直し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D4692257F6D46B3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科手術と違う側の術前点眼処方あり。 眼科手術患者の点眼処方が、手術と違う目の処方が出ていたが点眼前に処方が違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB630B2F78E7C77F3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理は看護師で行っており毎回配薬していた。一部持参薬の内服を行っていたが、定期処方より院内処方になった。配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA8094AB4D13C31F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時頃、当患者の中心静脈ルートにイントラリポス１０％２５０ｍｌをつなぐようリーダー看護師より依頼を受ける。ミ...
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