事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11AC40742D020163
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
この患者は、浮腫がありラシックス1A/日施行していた。浮腫が改善しラシックスの指示変更となりオーダーは「ラシッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C0E3147F2810DA7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院した患者が3日後、痛みが増強したと来院する。入院時オキシコンチン10mg1錠ずつ、1日2回なのに5mgで退...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35CEBE7130C61700
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室より、ミルリノン10mg+5%ブドウ糖40mlが流量ml/Hで投与されていた。 ICU帰室後PIMS指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB095C2CB3EB19D07
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より、オキノーム2.5mgの処方箋を受け取り、指示を受けた。しかし、オキノームは一般指示では5mgであった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB31D91FDC6FBF348
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方単位間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF926DF9E4C26010
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前のインスリンの過剰投与の事例。夕食前の血糖値が300台であった。必要時指示では血糖値が250mg以上でイ...