事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H035A65EC9E78CD17
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始13分後、漏血警報あり。透析液ラインに漏血がみられたため、マニュアルに従いダイアライザー、回路一式交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5754FF5C49B9FE
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始後、患者からのナースコールで訪室。静脈穿刺部から血液流失有り。穿刺部の処置を行う際、予定外抜針となった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H126994987A89E588
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28827A6C7848AD27
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
自己抜去
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F26636EED61F94B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析実施中、開始から2時間45分経過後、患者及び他患者の透析機器を点検中、気泡アラームが鳴り、自己抜針して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2324CF5B5D32A1A
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
早番スタッフが、プライミング後に回路を別のコンソールに移動。 日勤で、開始前チェックをしていた際、圧フィルター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC55C3E581450907A
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD215E06B5D754569
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析のため、医師が穿刺、介助者が留置針のテープ固定を行った。その後、看護師から刺入部から出血しているとの連絡を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6FD0A0A01E491CB
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
本日月初め検査の日であり、透析開始時にMEが採血施行した。採血の際、手技に戸惑っていた。、採血後看護師が血流量...