事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A10718B28899ED
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT検査からHCUに帰室後に、他の看護師が中央配管の酸素にチューブを装着しようとした。その際、酸素ボンベに酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0452515DA22508FD
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左前腕内シャントに穿刺していた金属針の先端がわずかに血管外〜皮膚上まで貫通し、その先端からわずかずつではあるが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04AAF23850A114B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯と勤務交換時、深夜勤務者と二人で保育器内の体温プローべをOFFとするため設定画面を操作した。その際、保育...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0844ED8F73788654
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔で口蓋扁桃摘出術実施の為、体温管理を直腸温センサー挿入しモニタリングしていた。Ope終了し、麻酔科医2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09300BA1261572D1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B1FED949A04D419
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
一般病床からPICUに転室となる児を受け持ち変更となる。移動は済んでおり、モニターの名前が変更になっていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC7ACC77C65259D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で眼科診察のためジャクソンリースを使用した状態で保育器内に戻されていた。勤務中、保育器内に酸素が流れたま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H107E7520D4E6984E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
体温管理のためにブランケットを用いてクーリングを行っていたが併せてクーラーを使用していた。人工呼吸器の加湿温度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1105F854BBC94F0E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経皮モニターによる熱傷、設定41.5℃
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11AA65A007F4D65C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病室の前を通りかかった時に、顔が血液で汚染されているのを発見。近づいて見るとルートに噛んだ跡あり。右足背のVラ...