事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0021883920A57802
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
川崎病のため緊急入院した患児。初回投与であり、「初めの3時間は6ml/hrで共流し、あとは18ml/hで本体止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005F5A684DE63F89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:00生理食塩水からソルデム1へ持続点滴を交換した。その後ナースステーションから離れ検温に回り、7:30過ぎ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF092FB6F77742
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は昨日までフルマリン0.5g+生食キッド100mlの指示が出ていて、本日からは中止であった。看護師は注射箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06725967839FCA13
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴の交換において、6〜12時のブドウ糖注5%と12〜18時の生理食塩液を付け間違えた。直後に同職種者に発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068DAD409C915FC6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日オノアクト5.1ml/hへ減量の指示が出ていた。日勤との引き継ぎ時5.1ml/hで投与されており、TODO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E9A75F45D3B9E8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時に仰臥位で点滴速度(ソルデム3A時間42mL)を確認し、その後夕食のため端座位で食事摂取をしていた。19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083C9D0BD571CFF7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時に点滴を確認しに病室に訪室したところ、18時終了予定の点滴が終了していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FFFC295F541C48
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時40分に2本キープの2本目(500ml)を交換し、42ml/h になるよう調整をした。その後12時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADFCF5471F4B960
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は朝・夕に生食100ml+ピペラシリンナトリウム2gを施行していた。本日、夕の点滴準備をしようと薬剤をトレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C50B36893827ECD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入室時に抗菌薬が繋がっていないことを確認したが、投与後と思い込み、申し送り時に病棟看護師に抗菌薬について確認し...