事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30190946DF62F623
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時、朝の内服(カートで自己管理)確認すると、カート内に朝分の内服が残っていた。 本人に問うと「飲んだよ。い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50927B0444769018
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬確認表及び指示書にフォリアミン錠投薬日の記載をしなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6423235E22826F2A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・A患者の3つ薬袋の束の中に、B患者のデパスの薬袋が混ざっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7735EC0849E3470C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
つなぎ処方の日数が1日分少なかった。しっかり定期処方につなげていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7787F20854BBCC50
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服をピルケースに入れて管理していた。患者がピルケースにて内服管理を行っていることを知らず部屋周りの時に確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BDE631F84E792A2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前問診での確認を怠った。手術前日になり発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EE70CAD186F708E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左視床出血で入院中の患者。内服管理はA管理である。新たに内服薬が処方されているが、持参薬(当院処方)継続との指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92A1EA762E092D73
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時座薬を渡そうとして、他患者の座薬を手渡してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C77C1F71542FF79
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前9時頃に昼・夕の内服薬管理を行った際に昼と夜分の内服薬が間違って組まれていることに気づく。すぐに組み直し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA74B48E2FB019968
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者。配膳時に内服薬(バイアスピリン、タナトリル、タケプロン、ザイロリック、ガスモチン、リピト...