事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D2A09F0485100A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量150mlとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DCC9094BEC1143
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
iVPCA作成時、ドロレプタン1mlと指示されたのを誤って1Aをボトルに注入し薬剤を調合してしまった。 そのま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A043A57C89E7C47
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈解離の患者を日勤帯で担当していた。1日メイン4本の投与するオーダーがあった。メイン2本目を投与する際にオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC0B57D6E8D4127
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌の精査目的で即日入院された患者。精査のため、入院時より絶食指示のあり、ビーフリード3P/日による補液を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D39609C8D20AD68
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医薬品管理室で、薬剤師Aが血液製剤の在庫数の確認を行っていたところ、アルブミナー25%静注12.5g/50ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FD6B7524430CB78
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時注射セットに、デノシン点滴静注の処方があった。セットして病棟に払い出したところ、翌日の投与日になり、一度使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H151218FF7F9A9B4F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医薬品管理室薬剤師が血液製剤の在庫確認業務を行っていた際、アルブミナー25%静注12.5g/50mLとアルブミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H155206ABCF13CB1A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務交代の際に、日勤さんがドブタミンラインのところの刺入部下に、薄黒く血管炎となり変色していた。主治医報告し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A8FDA7E9BB41E6A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aのポララミンの緊急注射オーダーと患者Bのポララミンの緊急注射オーダーが続けて出ていた際に、2人の注射ラベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H252FC35FF2AB74D6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方せん上、メロペン0.5g1瓶の指示のところ、メロペネム0.5g1瓶を調剤。 病棟にて混合しようとした際、担...