事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00368E325EFBE2BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊時の両親による朝の内服飲ませわすれ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A647C5DCC24780
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時、20時で麻薬:オキシコンチンで疼痛コントロールをしていたが、事前の情報収集の際、医師の指示が、記載されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080E427B0619F2CA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者。1週間後に手術を控えられていた。 入院時中止薬であるプレタールをルーチンの指示に従い薬剤師介入のもと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D912058DF6F63F9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に患者に渡す退院時薬剤情報提供書に入院中の薬剤を記載した際に、処方内容に誤りがあるのに気付かず処方通り記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158AF8A3D2EC85D9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的にて入院された患者。当日ジェムザール投与予定であったが、(パソコンに入力された身長・体重より自動計...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C91217D2529699
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
サイレース使用後、空のアンプルを破棄した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259052FF8625863B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E1BA5EFA99B7F9B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理にしていた内服薬。 夕食後に内服指示のプログラフを朝食後に内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FB5599DAEFCA22C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃患者の患者にCES時に使用したオピスタン1A空きアンプルを所定の箱に入れ、机の上に置いて腹部圧迫に呼ば...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35CEBE7130C61700
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室より、ミルリノン10mg+5%ブドウ糖40mlが流量ml/Hで投与されていた。 ICU帰室後PIMS指示...