事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088332C6DCFB312A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロン30mg内服中で、処方を出すとき、院内採用がないのでランプラゾールに切り替えたが、修正する際、15m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F9696DC935CAB0A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30本日朝〜処方されている降圧剤を分包されているためシングルチェックし本人に渡し内服してもらう。14:15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B730886B5902705
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
wfの過小投与。当日の夕食後のwfの処方が無かった。主治医に依頼し、処方を出してもらったが、前日まで1mg4錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64BC6FE9907FB902
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤投与が予約され、実施も連絡いただいていた患者の投与日を病棟が緊急入院が多数入ったため翌日に変更した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86CA40BE809CEFBC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴指示として、「ユナシンS3gキットと5%ブドウ糖液50ml」とパソコン上指示がだされており、指示受け前に医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95C96E7A8ABD9C5A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後からインクレミンが中止になっていたが、事前に内服準備した際に冷所に残ってあったインクレミンを気づかずに準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAD3131044C60F99
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
採血でPT(INR)が前回よりも伸びていたため、ワーファリンを減量する方針とした。「ワーファリン1mg錠1錠+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACB7235994FF34D3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が持参薬を持って来ておらず担当医が当該日昼・夕分の処方を実施。朝食後内服の利尿剤は、内服してきていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB44D0C2A19BE8638
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から、デュロテップパッチを増量すると言われ、(当該日の追加分として)処方された。 次回交換日の翌日の交換だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4E617749D53EAA5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:30頃、内服確認した所、残薬はあっているがカルテと伝票があっていないことに気付く。カルテではロキソニン、...